Op alle abonnementen zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing.
Voornaam: Achternaam: Geboortedatum (dag-maand-jaar): Geslacht: ManVrouw Adres: Postcode / Woonplaats: Telefoonnummer: E-mailadres:
Heeft u momenteel lichamelijke klachten? Zo ja, wat houden deze klachten in? Bent u op dit moment onder behandeling van een therapeut? Zo ja, voor welke klacht? Bent u onder behandeling van een huisarts of specialist? Zo ja, waarvoor? Bent u in het verleden geopereerd? Zo ja, waaraan? Gebruikt u op dit moment medicijnen? Zo ja, waarvoor? Doet u op dit moment aan sport? Zo ja, welke sport en hoe vaak?
SEPA | Medifit Helmond | Molenstraat 123 | 5701 KB Helmond | Nederland
Incassant ID: NL53ZZZ611480590000 | NL29 INGB 0006 5725 09 | BIC: INGBNL2A | KVK: 61148059
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan MediFit Helmond om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Medifit Helmond. Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neemt u hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Ik beschik nog niet over het eenmalige starterspakket t.w.v. €25 (Intakegesprek, MyWellness Cloud, TechnoGym Wellness Key t.w.v. €15 & €5 bartegoed)
Onbeperkt jaarabonnementOnbeperkt maandabonnement10 trainingskaart fitnessPersonal TrainingBenFit ResultaatprogrammaBenFit Lifestyleprogramma
Alle abonnementen worden per maand geïncasseerd.
Naam rekeninghouder: IBAN nummer:
Datum (dag-maand-jaar):
Naam als handtekening:
Ik verklaar hierbij alles waarheidsgetrouw te hebben ingevuld en akkoord te gaan met de bijgevoegde algemene voorwaarden en huisregels.Ik geef hierbij toestemming aan Medifit Helmond om mijn gegevens te verwerken conform de algemene voorwaarden.